1
Siuntėjas (pavadinimas, adresas, šalis)
Sender (name, address, country)
2
Gavėjas (pavadinimas, adresas, šalis)
Consignee (name, address, country)
3
Krovinio iškrovimo vieta
Place of delivery of the goods
Vieta/Place
Šalis/Country
4
Krovinio pakrovimo vieta ir data
Place and date of taking over the goods
Vieta/Place
Šalis/Country
Data/Date
5
Pridedami dokumentai
Annexed documents
tarptautinis krovinių transportavimo važtaraštis
international consignment note
Šis pervežimas vykdomas, neatsižvelgiant į kitus susitarimus, pagal Tarptautinių krovinių pervežimo sutarčių konvenciją (CMR)
This carriage is subject, notwithstanding any clause to the contrary, to the Convention on the Contract for the International Carriage of goods by road (CMR)
16
Vežėjas (pavadinimas, adresas, šalis)
Carrier (name, address, country)
17
Kitas vežėjas (pavadinimas, adresas, šalis)
Following carrier (name, address, country)
18
Vežėjo sąlygos ir pastabos
Carrier's reservations and observations
6
Ženklai ir numeriai
Marks and Numbers
7
Vietų skaičius
Number of packages
8
Įpakavimo būdas
Method of packing
9
Krovinio pavadinimas*
Nature of the goods*
10
Statistinis Nr.
Statist. number
11
Svoris brutto, kg
Gross weight in kg
12
Tūris, m³
Volume in m³
13
Siuntėjo nurodymai (muitinės ir kita informacija)
Sender's instructions (Customs and other formalities)
Pareikštoji krovinio vertė
Declared value of goods
19
Apmokėjimui:
To be paid by:
Pervežimo kaina
Carriage charges
Nuolaida
Reductions -
Skirtumas
Balance
Priedas
Supplem. charges
Papildoma rinkliava
Other charges
Kiti
Miscellaneous +
Viso apmokėjimui
Total to be paid
Siuntėjas
Sender
Valiuta
Currency
Gavėjas
Consignee
14
Grąžinimas
Cash on delivery
15
Apmokėjimo sąlygos
Directions as to freight payment
20
Ypatingos suderintos sąlygos
Special agreements
21
Surašyta
Established
22
Atvykimas pakrovimui
Arrival for loading
val.min.
h.min.
Išvykimas
Departure
val.min.
h.min.
Siuntėjo parašas ir spaudas
Signature and stamp of the sender
Data
Date
23
Kelionės lapas
202
Vairuotojų
Pavardės
Vežėjo parašas ir spaudas
Signature and stamp of the carrier
24
Krovinys gautas
Goods received
Data
Date
on
202
Atvykimas iškrovimui
Arrival for unloading
val.min.
h.min.
Išvykimas
Departure
val.min.
h.min.
Gavėjo parašas ir spaudas
Signature and stamp of the consignee
25
Registracinis numeris / Registration No
Vilkikas/ Truck Puspriekabė/ Trailer
26
Markė / Type
Vilkikas/ Truck Puspriekabė/ Trailer
27
Tarifas /
už 1 km
Tarifinis
atstumas
vilkiku/puspriekabe
% už naudojamąsi
Zonos
koef.
Kiti
mokėjimai
VISO
28
II
Tarifas
Tarifinis
atstumas, km
Schema
Tarifinis
svoris, t
Tarifas
už 1 t
Priedai
Nuolaidos
Kiti
mokėjimai
Apmokėjimui
Atskaitymai
Apmokėta
užsakovui
Apmokėjimui
29
Tarifas
III
Valiuta
Mokėtojo kodas
* Vežant pavojingą krovinį nurodyti: JT numerį, pavadinimą, pavojaus ženklų numerius, pakavimo grupę, apribojimo judėti tineliais kodą.
* For dangerous goods it should be indicated: the UN number, shipping name, the label model numbers, the packing group, the tunel restriction code.
Rėmeliais išryškintas grafas pildo vežėjas
The spaces framed with heavy lines must be filled in by the carrier
21+22
imtinai
including
1-15
Pildo ir atsako siuntėjas
To be completed on the sender's responsibility
UAB “Sabalin” Avalynės gamyba, modeliavimas, prekyba
Telefonas/Faksas: +370 41 544466 Mob.tel: +370 640 50081